Современные методы лечения хронических ринитов

0
21

Сегодня предложено и используют в клинической практике большое количество методов лечения хронических ринитов, в зависимости от формы последних. Однако все эти методы можно разделить на две большие группы – хирургические и консервативные.
Хирургические методы лечения, как правило, сводятся к корректирующих операций на нижних и, реже, средних носовых раковинах. В лечении хронического гипертрофического ринита используют традиционные методы конхотомии, которые имеют целью уменьшить объем раковины или изменить ее форму и положение. Для проведения оперативных вмешательств применяют давно известные инструменты – конхотомични ножницы и конхотомом. Сегодня показания для традиционных способов конхотомии (удаление всей раковины, ее свободного края, переднего или заднего конца) значительно ограничены, поскольку такие вмешательства очень травматичны.
В каждом случае больные с вазомоторным или гипертрофическим ринитом в зависимости от причины, длительности заболевания, проведенного ранее лечения нуждаются в определении оптимального варианта хирургического вмешательства. Структуры носа очень нежные. Поэтому при выборе методики операции в полости носа, имеет целью нормализацию носового дыхания, необходимо бережное отношение к тканям во время хирургических манипуляций. Главная задача хирурга – сохранить и по возможности восстановить основные функции слизистой оболочки полости носа. В последние годы разработаны щадящие операции на носовых раковинах, которые выполняют с применением только подслизистого доступа к тканям, подлежащих удалению, чтобы исключить травму наиболее ценного мигающего и обонятельного эпителия слизистой оболочки.
К менее травматичных операций принадлежит подслизистая конхотомия, суть которой заключается в удалении скелета через разрез по переднему краю раковины. Эта операция наиболее эффективна при нейровегетативной форме вазомоторного ринита. С удаленным костяком раковина уменьшается, происходит ее латеропозиции, расширяется общий носовой ход. Однако после тотального удаления скелета раковина теряет нормальное анатомическое строение и не может полноценно функционировать. Отметим, что дальнейший прогресс эндоназальной хирургии связан с использованием операционного микроскопа, что позволит менее травматично проводить отслоение слизистой оболочки.
В последние годы стали широко воплощать методы хирургического лечения вазомоторного и гипертрофического ринита с применением криогенной, лазерной и ультразвуковой аппаратуры. По сравнению с гальваноакустикою менее травматичным является криохирургическое вмешательства, после которого зона некроза значительно меньше и процессы репарации сосудов и нервных волокон развиваются в более короткие сроки. Криохирургию стали широко применять для лечения вазомоторного ринита в начале 70-х годов. Локальное глубокое замораживание слизистой оболочки носовых раковин после стихания реактивных явлений и отторжения налетов приводит к улучшению носового дыхания за счет сокращения их размеров. Аллергологическими исследованиями установлено, что криоконхотомии присуща выраженная гипосенсибилизувальна действие в случае инфекционно-аллергической формы вазомоторного ринита. Метод подслизистой криоконхотомии в лечении больных хроническим вазомоторный ринит был предложен (вместе с аппаратом для его проведения) и успешно применен в клинике ЛОР-болезней НМУ. Позитив криовоздействия – возможность применения его в отделе задних концов носовых раковин.
Воплощение в конце 60-х годов в клиническую практику низкочастотного ультразвука послужило поводом для дальнейшей разработки способов его применения в оториноларингологии. При лечении различных форм ринитов доказано преимущество субэпителиального воздействия на нижние носовые раковины зондом-дезинтегратор. В дальнейшем субмукозного ультразвуковую дезинтеграцию с успехом применен рядом авторов.
В хирургии для бескровного рассечения тканей широко используют высокоэнергетическое лазерное излучение. Лазерную деструкцию носовых раковин применяют при наличии вазомоторного и гипертрофического ринита. Эффективная лазерная терапия и у больных, длительное время употребляют сосудосуживающие капли в нос или общие сосудорасширяющие средства для лечения гипертонической болезни. Этот метод успешен и при лечении аллергических форм вазомоторного ринита, когда слизистая оболочка средних носовых раковин имеет отек и выглядит внешне, как полипы.
Особенно выделяют группу хирургических вмешательств, суть которых сводится к воздействию на систему вегетативной иннервации слизистой оболочки носа с устранением симпатопарасимпатичного дисбаланса, лежащего в основе патогенеза нейровегетативной формы вазомоторного ринита. Преимущество этих вмешательств в особом патогенетическом подходе, но технические сложности и риск тяжелых послеоперационных осложнений препятствуют их широкому применению. Указанных недостатков лишен метод внутриносовых селективной нейротомии. Разработаны методики операций на нервных структурах задних отделов носа при многих заболеваниях. Доступ к нервам – безопасный, вмешательство по эффективности не уступает видиотомии, но менее травматическое и не угрожает осложнениями.
Руководствуясь необходимостью щадящей действия на ткани слизистой оболочки носа, с учетом особенностей кровоснабжения пещеристых венозных сплетений носовых раковин и с целью уменьшения их кровенаполнения, С.З.Пискунов и Г.З.Пискунов в 1991 году разработали операцию, названную подслизистой вазотомия. Она заключается в перерезаны сосудов, идущих из костного мозга в собственный слой слизистой оболочки и участвуют в образовании артериовенозных анастомозов. Это оперативное вмешательство показано при вазомоторном рините и кавернозной форме гипертрофического ринита.
Несмотря на привлекательность и вообще удовлетворительную эффективность хирургические методы лечения вазомоторного ринита полностью не удовлетворяют клиническую практику, поскольку они, как правило, направлены на устранение негативных последствий развития заболевания, оставляя без внимания его патогенетические механизмы.
С клинико-физиологической точки зрения привлекательнее выглядят попытки влияния на различные звенья патогенеза заболевания с целью коррекции или замещения нарушенных функций слизистой оболочки полости носа. Учитывая это, приоритеты принадлежат консервативным методам лечения. Известные на сегодня методы консервативной терапии хронических ринитов многочисленные и разнообразные.
Обьективизуючы участие в патогенезе заболевания неврологических нарушений, многие авторы рекомендуют задействовать влияния на нервную систему – как центральную, так и вегетативную. С этой целью применяют иглорефлексотерапию, электропунктуру, гальванизацию верхнего шейного симпатического узла, длинноволновое ультрафиолетовое облучение, ионофорез с новокаином, диадинамические токи, а также психотерапию. Немало клиницистов сообщают об успешном применении магнитотерапии в лечении больных вазомоторный ринит. Используют склерозувальни (внутришньораковинно) и припалювальни, вяжущие (аппликационная) вещества (препараты серебра). С высокой эффективностью применяют при лечении вазомоторных ринитов вибромассаж слизистой оболочки полости носа.
Медикаментозную терапию проводят с учетом формы ринита, варианта его течения. Она предусматривает использование в основном четырех классов лекарств: блокаторы Н1-рецепторов, адренергические и холинергические препараты, кортикостероиды, а также натрия хромогликат.
Очень широко применяют (как в определенной последовательности с другими препаратами, так и самостоятельно) симпатомиметики, но их длительное использование может повлечь стойку дилатацию сосудов, увеличение их проницаемости и привести к вторичным отеков и подавления мерцательного эпителия, только ухудшит течение заболевания.
При наличии нейровегетативной формы вазомоторного ринита возможно применение холинергических препаратов, путем снижения парасимпатической активности или снимают приступ, или же способны существенно уменьшить секрецию из полости носа.
Антигистаминным препаратам в лечении вазомоторных ринитов принадлежит главное место, в первую очередь – в случае аллергической формы болезни. Заметим, что результаты современных исследований предусматривают пересмотр взглядов, согласно которым применение антигистаминных препаратов при нейровегетативной форме вазомоторного ринита не имеет под собой оснований. Так, Н1-гистаминовые рецепторы, расположенные на поверхности сосудов гладких мышц слизистой оболочки носа, потенцируют сократительную функцию, вызванную открытием каналов для притока Са 2+. Установлено также, что классические антагонисты Н1-рецепторов стимулируют сокращение гладких мышц и усиливают их сокращение, вызванное норадреналином и эфедрином. В то же время ослабляется долговременное сокращение, вызванное метоксамин или большими концентрациями К +. Из этого следует, что действие антигистаминных препаратов сложнее, чем предполагалось до сих пор.
Сегодня в лечении вазомоторного ринита с успехом применяют натрия хромогликат, который тормозит дегрануляцию тучных клеток и задерживает высвобождение из них веществ, специфических для медиаторов воспаления, а также холино- и адренорецепторов лимфоидных клеток.
Признана гормональная терапия вазомоторных ринитов, но широкое ее применение сдерживается риском системной абсорбции и угнетение поэтому деятельности эндокринной системы.
Для лечения нейровегетативной формы вазомоторного ринита применяют внутришньораковинне введения смеси, состоящей из 1 мл 2% раствора новокаина, 1 мл 6% раствора тиамина бромид и 0,5 мл эмульсии гидрокортизона.
Хороший эффект дает использование фонофореза гидрокортизона, Спленин. Кроме лечебного эффекта от введения препаратов, положительно влияет на течение заболевания применение ультразвука, поскольку подсилюються обменные процессы в тканях, повышается проницаемость клеточных мембран, осуществляется нейрорефлекторных, нейрогуморальный и гипосенсибилизувальний влияние на организм.
Широкое применение в последние годы в медицине вообще и в оториноларингологии в частности, получила лазерная терапия. В основе биостимулювальнои действия лазерного излучения лежат структурно-функциональные перестройки мембран клеток и внутриклеточных органелл. Это может быть обусловлено как резонансным поглощением специфическим акцептором в соответствующей деятельности спектра, так и возникновением колебательно-возбуждающих состояний, что приводит к изменениям перекисного окисления липидов и конформации локальных участков мембраны, а в дальнейшем (замечая кооперативнисть ее свойств) – и мембраны в целом. В результате образуется физико-химическая основа для последовательного формирования неспецифических реакций клеток: изменения ионной проницаемости, активности аденилатциклазнои и АТФ-азной систем, что в свою очередь усиливает биоэнергетические и биосинтетические процессы. Весь этот комплекс изменений на уровне клетки предопределяет развитие восстановительных реакций в соответствующих тканях, повышение их функциональных возможностей и резистентности организма в целом.
Сообщается об изучении динамики репаративных процессов в периферийном нерве под воздействием излучения гелий-неонового лазера. Констатировано активную сравнению с контролем васкуляризацию травмированного нерва – рост суммарной емкости внутришньостовбурового кровяного русла в 3-4 раза. Кроме того, лазерное излучение приводило к увеличению содержания в ткани нерва циклических нуклеотидов. Авторы предполагают, что механизм действия лазерного излучения заключается в активации хемолюминесценции липидов в мембранах клеток. Трансформация в связи с этим фазового состояния липидов в таких мембранах может повлечь изменения активности аденилатциклазы и гуанилатциклазы и, как следствие, увеличение образования цАМФ и цГМФ – универсальных внутриклеточных регуляторов.
На сегодня методики, основанные на применении низкоэнергетического гелий-неонового лазерного излучения, заняли видное место среди лечебных мероприятий в отношении больных на хронические риниты.
В лечении различных форм хронического ринита в последнее время с успехом используют имуномобулирующие фармакологические препараты. Так, в лечении аллергических ринитов с 80-х годов началось местное применение глюкокортикоидов, которые уменьшают воспалительную инфильтрацию в слизистой оболочке полости носа, эозинофилия в ней, снижают гиперреактивность и проницаемость стенок капилляров носа.
Сообщается об эффективном использовании назальных водных местных ГКС спреев Беконазе и Фликсоназе в комплексном лечении аллергических ринитов. Получен положительный опыт применения риниталу в комплексном лечении аллергической формы вазомоторного ринита. Результативной оказалась и специфическая иммунотерапия в больных на аллергическую форму вазомоторного ринита. Доказано, что она вызывает в организме больного позитивные изменения клеточного и гуморального иммунитета и в случае использования индивидуальных аллергенов эти изменения существенны.
Лечение озены может быть как консервативным, так и хирургическим. По консервативного лечения используют те же лекарственные средства, что и при атрофического ринита. Хирургическое лечение проводят с целью сужения носовой полости путем введения трансплантата под слизистую оболочку носа (под охрястя и надкостницы). На сегодня имплантатом в нашей клинике служит консервированная твердая мозговая оболочка (И.А. Курилин, В.М. Васильев, 1982). Такой имплантат позволяет не только сузить носовые ходы, но и сформировать нижние носовые раковины. Кроме того, во время рассасывания твердой мозговой оболочки происходит выделение веществ, стимулирующих жизнедеятельность слизистой оболочки носа.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here