Современная терапия при лечении рака пищевода

0
16

До сих пор мы говорили о радикальном лечении больных раком пищевода, однако современные реалии таковы, что большинству из них может быть проведена только консервативная терапия.
В паллиативном лечении рака пищевода сегодня первое место принадлежит радиохимиотерапии. Паллиативная радиохимиотерапия ничем не отличается от неоадъювантной, о которой мы уже говорили. Она проводится по тем же схемам, производит высокий местный эффект, почти не продлевает продолжительность жизни больных и так же сопровождается высоким уровнем осложнений.
Самостоятельная лучевая терапия в развитых странах отошла на второй план, уступив радиохимиотерапии, но окончательно значения не потеряла. Теперь эффективной методикой внешнего облучения в случае рака пищевода признано облучение на линейных ускорителях с энергией излучения 10 МэВ. Так, в Японии сегодня 73% больных облучают на линейных ускорителях и только 13% – на аппаратах, использующих Со60. Постоянно ведутся разработки по использованию брахитерапии, что, к слову, была первым видом лучевой терапии, применяемой при лечении рака пищевода еще в 1914 году Экснера использовал радий в виде бужей. В последние 25 лет брахитерапия стала намного безопаснее и универсальной. В 1996 г.. Американский Научный комитет по исследованию рака отметил, что за прошедшие 20 лет результаты применения брахитерапии в процессе лечения рака пищевода приближаются к результатам хирургического лечения. Сейчас брахитерапия находит применение как предоперационная, послеоперационная, но главным образом – как самостоятельная паллиативная терапия.
Химиотерапевтическое лечение, как таковое, в случае рака пищевода всегда играло скромную роль, и сегодня ситуация принципиально не изменилась. Это связано с высокой химиорезистентность рака пищевода и с плохим кровоснабжением органа. И все же, полностью игнорировать роль химиотерапии в лечении больных раком пищевода нельзя. Она, безусловно, показана при консервативного лечения больных, у которых исчерпаны возможности лучевой терапии при больших, диссеминированных процессов, при лечении рецидивов и метастазов, возникших после радикального лечения. К эффективных препаратов, используемых сегодня, следует отнести прежде всего блеомицин и соединения платины. В последние годы высказываются предположения об эффективности производных таксола.
Не менее 50% больных раком пищевода нуждаются в симптоматических мероприятиях, направленных на восстановление возможности приема пищи. Впервые выполнена 150 лет назад больному раком пищевода гастростомия сейчас, по этическим соображениям, в развитых странах применяется только в крайнем случае. Сегодня широко разрабатывают и используют эндоскопические методики реканализации опухолей. К ним относятся: бужирование, электрокоагуляция, реканализация высокоэнергетическим лазером, фотодинамическая реканализация низкоэнергетическим лазером, интубация опухоли жесткими протезами, интубация опухоли, саморасширяющуюся, стентами, интратуморальне введения цитостатиков. Выбор того или иного метода определяется возможностями и опытом персонала конкретного лечебного учреждения.
Бужирование опухолевой стриктуры является одним из самых традиционных и самых доступных методов лечения. Однако его возможности очень ограничены, а риск осложнений слишком большой. Уровень осложнений может достигать 30%, в том числе перфораций – 10%.
Электрокоагуляция опухолевого канала имеет большие возможности по сравнению с механическим бужированием и может быть использована в большем количестве больных, но летальность через осложнение все еще достаточно велика – она ​​составляет около 8%.
В последние 10-15 лет получила широкое распространение методика реканализации пищевода с помощью лазерной коагуляции опухоли. Некоторые авторы из Италии даже приводят в доказательство трехлетнюю выживаемость у 6% больных, которые лечатся только с помощью этой методики. Главный недостаток лазерной терапии – необходимость частых повторных процедур. Процент перфораций при этом также достаточно высокий – 8%.
Недавно интенсивно развивалась фотодинамическая терапия, заключается во введении в организм пациента фотосенсибилизаторов, которые накапливаются в ткани опухоли, с последующим воздействием на опухоль низкоэнергетическим лазерным лучом. И хотя в случае рака пищевода метод имеет применение обычно для лечения ранних опухолей, появились работы по использованию его и в целях борьбы с дисфагией.
Главным недостатком всех приведенных симптоматических методик является кратковременность достигнутого эффекта. Наиболее перспективным направлением сегодня является интубация опухоли. Эта методика разработана уже более ста лет. Однако эффективность ранее применяемых жестких внутрипищеводного протезов неизбежно малым внутренним диаметром (деревянных, серебряных, металлических, пластиковых) была крайне низкой из-за их частые смещения и закупорки пищей.
Нередко случались такие осложнения, как кровотечение и перфорация в результате некроза опухоли от давления.
Прогресс начался в 1990 году, когда был изобретен проволочный саморасширяющиеся стент внутренним диаметром до 20-25 см. Новая технология имеет очень большие функциональные преимущества. К недостаткам стентов относят возможность смещения при вставке, обтурация опухолевыми разрастаниями по краям, способность скольжения в дистальном направлении по мере обрастания коллагеном, трудность удаления или передислокации, высокая стоимость.
Таким образом, результаты лечения больных раком пищевода все еще неутешительные. Пути их улучшения многие видят в расширении объемов хирургических операций, в совершенствовании способов и схем облучения и химиотерапии. Однако не стоит забывать, что эти виды лечения пока могут быть применены только к части больных. С другой стороны, результаты лечения пациентов на ранних стадиях рака пищевода полностью приемлемые и не отличаются от результатов лечения рака другой локализации.
Поэтому проблема ранней диагностики рака пищевода крайне актуальна и должна стать заботой не только торакальных онкологов, но и врачей других специальностей.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here