Соматоформные расстройства или вегетососудистая или нейроциркуляторная дистония?

0
10

Сейчас создалась ситуация, требующая междисциплинарного обсуждения проблемы соматоформных расстройств. Это обусловлено многими факторами, наиболее существенные из которых – изменения в структуре заболеваемости населения и определенные доктринальные задачи, стоящие перед медициной Украины.
В последнее время наблюдается рост показателей заболеваемости и распространенности расстройств психики практически за счет непсихотических пограничных патологических состояний, в том числе невротических и соматоформных расстройств. С другой стороны, большая отрицательная динамика наблюдается в развитии соматических заболеваний, в возникновении которых значительную этиопатогенетическое роль играют психосоматический или психогенный механизм. Самые распространенные из них – заболевания сердечно-сосудистой системы. Однако анализ результатов исследования свидетельствует, что в Украине значительное место в их структуре занимают расстройства, диагностируются как “вегетососудистая дистония” (ВСД) и “нейроциркуляторная дистония” (НЦД). Несмотря на давно принятый в общемировой практике модус рассматривать эти состояния в русле психогенно-конституциональных расстройств, которые в соответствии диагностируют, классифицируют и лечат психиатры и психотерапевты, в медицинской практике Украины продолжают отстаивать параллельную и превосходящую их курацию неврологами и кардиологами.
Для определения дисрегуляторных расстройств сердечно-сосудистой системы Ф. Ланг (1953) впервые предложил термин “нейроциркуляторная дистония”, который определял НЦД как синдром, создает опасность для развития гипертонической болезни. Как самостоятельное заболевание НЦД впервые определил Н.Н. Савицкий (1952-1956), который выделил три ее варианта: кардиальный, гипотонический и гипертонический. Строжайшей является классификация, разработанная М. Покальовим и В.Д. Трошиным (1976), в которой представлен не только различные типы НЦД с учетом их происхождения, но и выделены клинические варианты их течения, осложнения и фазы заболевания. Большинство исследователей до сих пор считают приемлемым такое определение НЦД: “нейроциркуляторная дистония – самостоятельное, полиэтиологическое заболевание, отдельное проявление вегетативной дистонии, во время которого происходят дисрегуляторные изменения преимущественно в сердечно-сосудистой системе, возникающие вследствие первичных или вторичных отклонений в надсегментарных и сегментарных центрах вегетативной нервной системы “(В.И.Маколкин с соавт., 1985).
Формирование клинического понятия ВСД связано с именами H. Eppingerьа, L. Hessьа (1910), которые описали синдром ваготонии. Вегетососудистая дистония – состояние, характеризующееся нарушением нормальной деятельности вегетативной нервной системы в связи с изменением тонуса ее симпатического и парасимпатического отделов с преобладанием одного из них.
А.М. Уэйн и соавторы (1986) считали, что НЦД не может быть самостоятельным заболеванием, а лишь “осколком” ВСД. Поэтому при наличии у пациентов вегетативной дисрегуляции сердечно-сосудистой системы предложено использовать понятие “синдром вегетативной дистонии”, характер течения которого будет определяться типом исходного вегетативного тонуса: ейтоничний, ваготонические, симпатикотонических.
Все эти взгляды противоречивы. Так, М. Покальов считает, что в развитии НЦД решающее значение имеют нейрорегуляторных расстройства, вызванные нарушениями как в сегментарном отделе вегетативной нервной системы (дисбаланс симпатоваготоничних взаимосвязей), так и в надсегментарных отделе (таламус, гипоталамус), в том числе в ЦНС (корковые, подкорковые и мозжечковые образования). При этом вегетативные изменения затрагивают не только сосудистый тонус, но и транскапиллярный обмен. Поэтому, по мнению М. Покальова, НЦД можно считать самостоятельным заболеванием, которое объединяет группу синдромов, связанных с патологией сердца, изменениями гемодинамики на уровне микро- и макроциркуляции, с наличием неврологических и трофических расстройств. Все это в свою очередь приводит к нарушению деятельности адаптационно-компенсаторных систем организма, степень выраженности и определяет клиническую картину заболевания. А отсюда следует парадоксальный вывод опять же о “самостоятельности” НЦД с изменениями гемодинамики, с наличием неврологических и трофических расстройств.
С другой стороны, даже если это действительно так, то есть МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО (с трофическим компонентом) поражения диэнцефально-гипоталамической области мозга (неврологическая патология), то совершенно непонятное обоснование кураторства этой категории больных кардиологической службы. Не могут не вызывать удивление попытки “узаконить” существующее диагностическое и терапевтическое произвол. При этом игнорируются весьма важные обстоятельства. Для того чтобы устранить противоречия между имеющейся практикой и соответствием медицинского пространства Украины международным стандартам, в общесоматической сети стала массовой практика шифрования диагнозов НЦД и ВСД по МКБ-10 по шифром F 45.3, то есть как “соматоформная вегетативная дисфункция” в разделе V – “Расстройства психики и поведения “.
Ссылки на то, что НЦД проходит по шифром F 45.3, свидетельствует не о том, что “диагноз НЦД имеет право на жизнь”, а о том, что с момента принятия МКБ-10 такого диагноза нет.
Надо учесть, что в соответствии с Законом Украины “О психиатрической помощи” № 1489-III от 22.02.2000 г.. Диагноз психического расстройства может ставить только психиатр.
Среди терапевтов и особенно неврологов существует и другая тенденция шифрование ВСД и НЦД по МКБ-10 в разделе VI – “Болезни нервной системы” шифр G.90.8 или G.99.1, то есть как “Другие расстройства вегетативной нервной системы” или “Расстройство вегетативной нервной системы неуточненный “соответственно.
По диагностическими критериями МКБ-10 соматоформные расстройства определяются как повторяющееся возникновение физических симптомов без признаков органического поражения системы или органа. В то же время такие больные постоянно нуждаются в медицинских обследований (хотя их результаты подтверждают отсутствие физической основы для данной симптоматики). Если физические расстройства и есть, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами. Больные обычно противятся попыткам врача обсудить возможность психологической природы такой симптоматики. Часто наблюдается незначительный степень истерической поведения больных, направленной на привлечение внимания врача. Особенно это касается людей, которые возмущаются, когда не могут убедить врачей в преимущественно физической происхождении своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований.
Согласно МКБ-10 до соматоформных расстройств (F 45.0 – F 45.9) отнесены следующие диагностические рубрики: соматизированное расстройство; недифференцированный соматоформное расстройство; ипохондрический расстройство; соматоформная вегетативная дисфункция хронический соматоформное болевое расстройство; другие соматоформные расстройства; соматоформное расстройство неуточненное.
Соматизированное расстройство характеризуется полиморфизмом патологических телесных ощущений, по интенсивности варьируют с субъективно незначительными, не побуждают пациентов обращаться за медицинской помощью, до выраженных, острых алгий. Наряду с этим наблюдаются вегетативные проявления, имитирующие ургентных состояния (симпатоадреналовые, вагоинсулярных, смешанные кризиса), и функциональные нарушения со стороны внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезия желчных путей и т.д.).
Хронический соматоформное болевое расстройство характеризуется устойчивыми мономорфных патологическими алгии, постоянными по локализации, интенсивности, сопровождающиеся психовегетативные симптоматикой, не предопределены соматическим поражением, а их происхождение связано с психоэмоциональными и социальными проблемами.
Наибольшие трудности в плане распознавания и дифференциации с соматической патологией представляют собой соматизированные психические реакции, проявление которых может распространяться на большинство систем организма. При этом чаще всего встречаются относительно изолированные функциональные нарушения, относящиеся к деятельности тех или иных органов, – органные неврозы ( «функциональные синдромы” по T. Uexkull). В рамках органных неврозов выделяют психопатологические расстройства, формирующиеся без участия соматической патологии. Выделяют кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром “раздраженного” желудка, “раздраженной” толстой кишки, “раздраженного” мочевого пузыря и тому подобное. Все они объединены в диагностической рубрике: соматоформной вегетативной дисфункции.
К составляющих соматоформных расстройств относятся ипохондрические расстройства. Проявления ипохондрии определяются чрезмерным вниманием к своему здоровью, не имеет реальных оснований, озабоченность даже незначительным недомоганием или убежденностью в наличии тяжелой болезни. В случае ипохондрии речь идет не просто о тревожной мнительности как таковой, а о соответствующей психической, интеллектуализированных переработку тех или иных болезненных ощущений со стороны соматической сферы. К ведущим структурным элементам ипохондрического синдрома прежде всего относятся парестезии, психалгии, сенестоалгии, сенестопатиями и синестезии.
Выраженный клинический патоморфоз соматоформных расстройств, значительное расширение их классификационной рубрикации и увеличение удельного веса вторичных соматогенно обусловленных невротических расстройств, соматической патологии, коморбидной с пограничными психическими расстройствами, требуют пересмотра и уточнения критериев дифференциальной диагностики и создают предпосылки для разработки новых диагностических и терапевтических подходов, основанных как на внедрении новых инструментальных исследований, так и на тщательном изучении психопатологической симптомат ки.
Особого внимания требует проведения дифференциальной диагностики с соматическими заболеваниями, тревожно-депрессивными и ипохондрическими состояниями. Такая диагностика особенно сложна в случае одновременного наличия соматических и соматоформных расстройств. На практике часто недооценивают психическое состояние таких больных и фокус внимания врача смещается в сторону лечения соматической патологии, которая, в конце концов, “оказывается”, и ею полностью объясняют состояние пациента. Подобная тактика способствует хронизации соматоформного расстройства. В то же время вероятность появления независимого соматического расстройства у больных с соматоформными расстройствами такая же, как и у других людей того же возраста. Изменение акцентов в жалобах больных или неизменность таких жалоб имеет особенно насторожить врача и требует продолжения углубленного обследования.
В случае ипохондрического расстройства внимание больного больше направлена ​​на “предусмотренную» им прогрессирующую и серьезную болезнь, ее инвалидизирующие последствия. Пациент чаще просит провести обследование, чтобы подтвердить “предполагаемое” заболевания, а в случае других соматоформных расстройств настаивает на лечении, чтобы устранить имеющиеся симптомы, принимает избыточное количество лекарственных средств (тогда как пациенты с ипохондрическим расстройством опасаются лекарств, их побочного действия и ищут поддержки и успокоения за счет частых визитов к разным врачам).
Терапия соматоформных расстройств включает широкий круг лечебных и профилактических мероприятий, которые требуют компетенции психиатра и психотерапевта.
Большое практическое значение имеет тот факт, что соответствующие психические расстройства могут не осознаваться самим больным или дисимулюватися. Обычно больные противятся попыткам выявить возможность психологической обусловленности симптомов (даже в случае выраженных депрессивных или тревожных компонентов). Поэтому базисным направлением в лечении больных с соматоформными расстройствами является психотерапия. Для этого используют практически весь спектр ее современных форм и методов. Широко применяют рациональную терапию, автогенная тренировки, гипнотерапию, групповую, аналитическую, бихевиорального, положительную, клиент-центрированную терапию и тому подобное. Однако, несмотря на приоритетность психотерапевтической коррекции, из-за преобладания в клинической картине соматовегетативных компонентов без медикаментозной терапии обойтись нельзя. В инициальным период даже жестко директивные методики невозможным получить быстрый желаемый результат, в конце концов может компрометировать психотерапию как каузальный метод.
Фармакотерапия больных с соматоформными расстройствами предусматривает использование широкого спектра психотропных средств – анксиолитиков, антидепрессантов (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), ноотропы, нейролептиков, преимущественно группы «малых» нейролептиков – корректоров поведения. Однако применение психотропных средств в клинике соматоформных расстройств имеет свои особенности. При назначении психотропных средств целесообразно ограничиваться монотерапией с использованием удобных в применении лекарственных препаратов. Учитывая возможность повышенной чувствительности или побочного действия психотропных средств, их назначают в низких (по сравнению с “большой” психиатрией) дозах. К предостережениям относительно упомянутых лекарств нужно отнести также минимальное влияние на соматические функции массы тела, минимальные поведенческая токсичность и тератогенный эффект, возможность применения в период лактации, низкая вероятность взаимодействия с соматотропными препаратами.
Своевременное выявление, адекватная диагностика и, самое главное, этиопатогенетически направлена ​​терапевтическая тактика в отношении соматоформных расстройств имеет решающее значение для их успешного лечения и благоприятного прогноза заболевания.
Решение проблемы адекватной диагностики, лечения, вторичной профилактики требует принятия системных организационно-методических мероприятий. Должна быть осуществлена ​​интеграция психиатрической и психотерапевтической помощи в общесоматической сети прежде всего путем открытия психосоматических отделений и психотерапевтических кабинетов. Особое внимание должно быть уделено повышению уровня подготовки врачей семейной медицины – общей практики по вопросам психосоматических заболеваний и пограничных расстройств психической сферы. Это позволит направить больных с соматоформными расстройствами в соответствующий профильный психотерапевтического учреждения, повысить эффективность лечения и качество их жизни, существенно уменьшить расходы в медицинской сети за счет отмены содержание многотысячных контингентов больных в непрофильных соматических стационарных отделениях.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here