Симвастатин успешно лечит атеросклероз!

0
23

Патология органов кровообращения и сердечно-сосудистой системы занимает первое место в структуре заболеваемости населения Украины. Смертность от этих заболеваний в нашей стране составляет на 1 января 2003 1280 на 100 тыс. Населения, в то время как в странах Европейского Союза только 360 на 100 тыс. Населения. Лидируют артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Основным фактором риска развития ИБС является гиперлипопротеидемия (гиперхолестеринемия), которую проявляют более чем в 27% взрослого населения Украины, причем на диспансерном учете по поводу гиперхолестеринемии находится лишь 1,3%.
В настоящее время существует пять основных классов лекарственных средств, применяемых в случае того или иного типа дислипидемии с учетом механизма их действия, эффективности, наличия побочных эффектов, а также противопоказаний:
статины;
никотиновая кислота
и ее производные;
фибраты;
секвестранты желчных
кислот;
антиоксиданты.
Пока влияние на общую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и риск развития сердечно-сосудистых осложнений подтверждено только для препаратов из группы статинов.
Любое сравнение клинической эффективности различных статинов – это не что иное, как сравнительный метаанализ результатов крупных рандомизированных плацебо исследований. Это связано с тем, что не совсем корректно пытаться сравнивать препараты, опираясь на показатели их клинической эффективности, полученные в разных исследованиях. Известно, что исследования отличаются между собой и по форме протокола (режим дозирования и продолжительность приема препаратов, сопутствующее лечение, включая диетотерапию), и, что наголовнише, по основным критериям привлечения больных к исследованию, а именно: по их клиническим статусом и исходным уровням липидов крови. Что тяжелее контингент больных, тем меньше вероятность хорошего клинического эффекта от проводимого лечения. Нельзя, например, рассчитывать на то, что при тяжелых клинико-лабораторных проявлений мультифокального атеросклероза препарат будет так же эффективным, как и за лечение первых симптомов умеренно выраженной коронарной недостаточности. Эффективность статинов зависит также и от липидного состава плазмы: чем выше, например, уровень атерогенного холестерина ЛПНП, то слабее результат применения стандартных доз препаратов.
Иными словами, нельзя не учитывать основные клинические характеристики больных, получающих статины. Одно дело – 30% снижение летальности в группе больных, перенесших инфаркт миокарда и страдающих от тяжелой гиперхолестеринемии (общий холестерин> 7 ммоль / л), а другое дело – то же 30% -ное снижение летальности в группе послеинфарктных больных, у которых гиперхолестеринемия менее выражена (общий холестерин <6 ммоль / л). Если при этом дополнительно используют и различные другие препараты в различных дозировках, то получаемые данные вообще не идут в сравнение и можно говорить лишь о некоторых тенденциях общего характера. В качестве примера можно привести перечень семи крупнейших рандомизированных исследований клинической эффективности статинов. Следуя хронологического порядка опубликования результатов, эти исследования можно представить в следующей последовательности: 1994 год - 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) - первое исследование такого масштаба, в котором продемонстрировано 42% снижение коронарной летальности в группе с 4444 больных ИБС (с общим холестерином плазмы 5,5-8,0 ммоль / л) на фоне более как пятилетнего приема симвастатина в дозе 20-40 мг. 1995 год - WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study). На фоне пятилетнего (4,9 года) приема правастатина (40 мг в день) 6595 лицами, которые не имели инфаркта миокарда и страдали от гиперхолестеринемии (средний уровень общего холестерина - 7,0 ммоль / л), отмечено уменьшение частоты развития нефатального инфаркта миокарда и смерти от ИБС на 31%. 1996 год - CARE (Cholesterol and Recurrent Events). Продемонстрировано 24% уменьшение частоты развития нефатального инфаркта миокарда и летальности от ИБС в группе с 4159 послеинфарктных больных ИБС (уровень общего холестерина <6,2 ммоль / л) на фоне пятилетнего приема правастатина в дозе 40 мг. 1997 (январь) - Post CABG (Post Coronary Artery Bypass Graft). Наблюдательно замедление прогрессии коронарного атеросклероза (на 31%) в 1351 больного, после аортокоронарного шунтирования. Эффект наступал на фоне четырехлетнего (4,3 года) приема ловастатина (40 мг в день), обеспечивающий устойчивое снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности до 2,5 ммоль / л. 1997 (август) - LCAS (Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study). В группе из 429 больных с ангиографически документированной ИБС и умеренной гиперхолестеринемией отмечено замедление роста атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. Эффект получен на фоне приема флувастатина (по 40 мг в день в течение 2,5 года). При этом частота развития тяжелых клинических проявлений коронарной недостаточности достоверно не менялась. 1998 (май) - AFCAPS / TexCAPS (Air Force / Texas Atherosclerosis Prevention Study). В группе с 6805 мужчин и женщин (средний уровень общего холестерина - 5,71 ммоль / л), получавших в течение 5 лет (5,2 года) ежедневно 20-40 мг ловастатина, засвидетельствовано 37% снижение риска развития таких проявлений ИБС, как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и внезапная коронарная смерть. 1998 (ноябрь) - LIPID (Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease). В группе с 9014 больных ИБС, имевших в анамнезе инфаркт миокарда или эпизоды нестабильной стенокардии (уровень общего холестерина - от 4 до 7 ммоль / л), отмечено 24% снижение коронарной летальности. Эффект получен на фоне шестилетнего (6,1 года) приема правастатина (40 мг в день). На сессии Американской ассоциации сердца 13 ноября 2001 сообщено результаты крупнейшего до сих пор исследования эффективности статина (симвастатина) - исследование "Защита сердца" (Heart Protection Study - HPS). HPS охватывало 20536 человек в возрасте 40-80 лет с высоким риском осложнений коронарной болезни сердца КХС, то есть инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе и наличием других проявлений КХС или признаков заболевания некоронарных артерий, диабета или гипертонии (леченной). Критериями привлечения к исследованию были также уровень общего холестерина (ХС) более 3,5 ммоль / л (> 135 мг / дл) и отсутствие (по мнению семейного врача) явных показаний или противопоказаний к применению статина или витаминов. Среди исследуемых оказалось много людей с относительно невысоким (или даже низким) уровнем ХС, женщин, старше 70 лет, больных диабетом и атеросклерозом некоронарного локализации без признаков КХС. В 33% из них исходный уровень ХС ЛПНП был ниже 116 мг / дл (3,0 ммоль / л), то есть уровня, признанного соответствующими Европейскими рекомендациями (1998) целевым (желаемым) во время проведения как вторичного, так и первичной профилактики КХС. Еще у 25% больных ХС ЛПНП был в пределах 116-135 мг / дл (3-3,5 ммоль / л), и только в 35% он превышал 135 мг / дл (3,5 ммоль / л).
Рандомизация осуществлялась к приему 40 мг симвастатина в сутки или плацебо (второй компонент HPS – изучение эффекта антиоксидантных витаминов – будет коротко охарактеризована отдельно). Продолжительность лечения в среднем составила 5,5 года. В ходе исследования предполагалось дополнительное назначение статина лечащим врачом, и в среднем 18% больных группы плацебо принимали один из препаратов этой группы (на 4 и 5-й годы доля пациентов, принимавших статины, в группе плацебо составляла соответственно 24 и 32%). С другой стороны, в среднем только 85% больных группы вмешательства принимали симвастатин. В течение всего исследования в группе вмешательства уровень ХС ЛПНП был достоверно ниже, чем в группе плацебо (среднее различие в абсолютных величинах 0,96 ммоль / л).
Анализ полученных данных проводился “за намерением лечить”. Первичным конечным результатом исследования была смерть от всех причин и смерти от заболеваний сердца и сосудов в частности.
Не выявлено существенных различий между группами в частоте случаев повышение уровня АЛТ более чем в три раза и КФК более чем в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы (0,8 и 0,6%, 0,09 и 0,05% в группах симвастатина и плацебо в соответствии).
Уменьшение количества основных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в целом составил 24%. Это произошло во всех выделенных группах, в том числе у мужчин и женщин, у лиц молодого (<65) и старшего (> 75 лет) возраста, с низким (<3,0 и даже <2,6 ммоль / л) и повышенным (> 3,5 ммоль / л) исходным ХС ЛПНП. Было выделено также группу больных с исходным уровнем ХС ЛПНП <100 мг / дл (<2,6 ммоль / л), то есть уровнем, к которому, в соответствии с Третьего доклада по лечению взрослых Национальной образовательной программы США, надо стремиться при лечении больных КХС или ее эквиваленты. Уменьшение количества сосудистых событий у лиц, принимавших симвастатин, было таким же, как и при повышенном исходном уровне ХС ЛПНП (> 130 мг / дл, или> 3,4 ммоль / л).
Исследование показало, что симвастатин эффективный во всех ситуациях, в которых ранее была продемонстрирована эффективность правастатина (то есть у больных с КХС, соответствующие критериям включения в CARE и LIPID). Подтвердилась правильность концепции о состояниях – эквиваленты КХС как объекты для применения статина: в подгруппах больных диабетом и окклюзионные заболевания сосудов, но без признаков КХС, отмечено выраженное уменьшение количества сосудистых событий. Результат у больных диабетом, не имели в начальном состоянии признаков заболевания сосудов, особенно поразителен. Опять была продемонстрирована способность статина уменьшать риск развития инсульта.
Таким образом, симвастатин подтвердил репутацию безопасного и эффективного средства. Показания к его применению теперь могут быть распространены на все состояния с высоким риском развития осложнений КХС, независимо от пола, возраста, сопутствующего лечения, и, что самое важное (и пока самое тяжелое для восприятия), уровня ХС ЛПНП в крови. Считается, что данные HPS должны существенно изменить медицинскую практику. Они имеют в виду значительное увеличение количества лиц, которым показано применение статинов. Но пока не понятно, как преодолеть экономические препятствия к осуществлению этого изменения в Украине, особенно если учитывать, что весомый результат HPS был получен при применении симвастатина в дозе 40 мг / сут в течение 5,5 года.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here