Лечение рака пищевода в свете современных тенденций

0
65

Ежегодно в мире раком пищевода заболевает около 400 000 человек, а умирает от этой патологии – 300000 больных, в том числе в Украине – 2,1 тыс. И 1,8 тыс. Соответственно.
Этим больным, как и больным раком любой другой локализации, проводят радикальное, консервативное (или паллиативное) и симптоматическое лечение. Удельный вес каждого из видов лечения неодинакова. Из-за высокого уровня запущенных форм заболевания, старческого возраста, радикальным лечением может быть охвачено не больше 10-20% пациентов, причем эта ситуация наблюдается не только в Украине, но и в очень развитых странах, в том числе США. В связи с этим паллиативное лечение сегодня является основным – оно проводится в 50-70% заболевших. Другим больным, то есть самым тяжелым, декомпенсированным пациентам (а их не менее 10-40%) могут быть проведены только симптоматические меры.
Радикальное лечение больных раком пищевода сегодня невозможно вне комбинированного или комплексного лечения, которое, кроме хирургического удаления опухоли, включая присадку, или неоадъювантного влияния.

Современный спектр операций
Современный спектр операций при наличии рака пищевода чрезвычайно широк, но в целом их можно разделить на два типа: резекция пищевода и субтотальная езофагектомия. В случае резекции линия пересечения пищевода делается на определенном расстоянии (как правило, за 4-6 см) от верхнего края опухоли. Субтотальная езофагектомия предусматривает почти полное (за исключением шейного отдела) удаление пищевода – независимо от локализации опухоли. В случае резекции пищевода пищеводный анастомоз, как правило, располагается внутриплевральное, а в случае субтотальной езофагектомии – только внеплевральный (на шее).
В зависимости от выбора оперативных вмешательств выделяют следующие основные виды вмешательств: черезплевральни (право- или левосторонняя торакотомия) в сочетании с диафрагмо- или лапаротомией, комбинированные Торакоабдоминальные, тридоступни (торакотомия, лапаротомия и цервикотомия) и трансхиатальни (так называемые операции “без торакотомии»).
Правосторонняя торакотомия получила широкое распространение с 1946 г., Когда Льюис впервые исполнил резекцию пищевода с опухолью и внутриплевральное пластикой пищевода желудком. В последние 2-3 десятилетия операция Льюиса стала почти доминирующей во многих клиниках. Преимущества правосторонней торакотомии обусловленные анатомически: начиная со своей средней части внутригрудное пищевод расположен справа от грудной аорты, что делает его вполне доступным со стороны правой плевральной полости. После этих операций летальность у разных авторов различна: от 1,8% до 26,2%, хотя в последние годы в большинстве клиник она все же не превышает 5-6%.
Существенным недостатком правосторонней торакотомии является невозможность из этого доступа достичь органов брюшной полости, так как этому препятствует печень. Это обстоятельство диктует необходимость делать дополнительную лапаротомию, в ходе которой осуществляется мобилизация желудка. С целью уменьшения продолжительности операции делаются попытки классическую правостороннюю заднебоковую торакотомию заменить переднебоковую Торакотомия в положении больного лежа на спине, что позволяет одновременно двумя бригадами хирургов выполнять и торакотомию, и лапаротомию (синхронные операции).
Левосторонняя торакотомия была первым трансплевральным доступом, через который удалось выполнить радикальную экстирпацию внутригрудного пищевода с опухолью (Торека, 1913 г.). Этот доступ имеет преимущество, так как обеспечивает возможность прибегнуть к диафрагмотомии без лапаротомии, что делает манипуляции и на органах верхнего этажа брюшной полости. Серьезным недостатком по левосторонней торакотомии является расположение дуги аорты впереди и слева от пищевода, ухудшает условия для мобилизации средней и верхней частей пищевода, а также – для наложения высокого пищеводно-желудочного анастомоза. Левосторонняя торакотомия одновременно с диафрагмотомии имеет много сторонников, похоже, что их больше, чем сторонников правосторонней торакотомии. Некоторые хирурги в таком случае формируют пищеводно-желудочные анастомозы на уровне или выше дуги аорты, располагая их к переду от дуги. Однако продолжительность таких операций значительно превышает продолжительность операций по Льюисом. Комбинированный левосторонний Торакоабдоминальные доступ в сочетании с полной или частичной диафрагмотомии уже давно признан методом выбора при опухолей кардиоэзофагеального зоны. Этот доступ имеет существенные преимущества перед простой левосторонней торакотомии в случае опухолей нижней части пищевода. Дополнительная лапаротомия значительно расширяет зону действий хирурга и поэтому облегчает процесс мобилизации не только желудка, но и пищевода. Левосторонняя торакотомия в сочетании с диагональной (косой) лапаротомией и полной диафрагмотомии обеспечивает идеальные условия для мобилизации нижних отделов пищевода и желудка с соблюдением принципов радикализма и для формирования пищеводного анастомоза.

Использование трех доступов
В последние годы ряд клиник прибегает к использованию трех доступов – правосторонней торакотомии, верхньосерединнои лапаротомии и цервикотомии. Причины следующие.
Во-первых, многие считают, что для рака пищевода характерен мультицентрический рост. Поэтому операцию типа Льюиса или резекцию пищевода, при которой пищевод пересекается на уровне его средней или верхней трети и анастомоз располагается ниже верхней апертуры грудной клетки, они характеризуют как сознательно паллиативную даже в случае рака нижней трети органа. С этих позиций предпочтение отдается субтотальной езофагектомии, что требует формирования шейного езофагоанастомозу.
Во-вторых, сегодня наблюдается волна пристального внимания к значению регионарных метастазов. В последние годы, благодаря японским исследователям, в мире вырос интерес к значению метастазов в регионарных лимфоузлах. Уже 10-15 лет назад японские хирурги поставили перед собой задачу добиваться наиболее полного удаления всех возможных лимфатических узлов, считая, что даже макроскопические изменены лимфоузлы могут содержать опухолевые клетки. Они пришли к выводу, что при наличии раковой опухоли в средней и верхней третях пищевода чаще всего бывают метастазы в лимфоузлах по ходу возвратного нерва. Ко второму важному коллектора, очевидно, относятся лимфоузлы вдоль главных бронхов и в парааортальных клетчатке. В случае рака дистальных отделов пищевода и кардии метастазирования переходит в лимфоузлы нижнего средостения, поддиафрагмальные и вдоль малой кривизны желудка.
В связи с этим сторонники широкой лимфодисекции выбрали наиболее оптимальной операцией езофагектомию с помощью 3 доступов: торакального, абдоминального и цервикального. Эти три доступы, по их мнению, позволяют наиболее полно и методично удалить весь регионарный лимфатический аппарат, потенциально содержит опухолевые клетки.
Наконец, в-третьих, некоторые хирурги основания утверждают о значительно большую безопасность подобных операций, поскольку несостоятельность анастомоза, расположенного на шее, а не внутриплевральное, теряет свой фатальный характер.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here