Лечение рака пищевода в свете современных тенденций (продолжение)

0
62

Две методики цервикотомии
Сегодня применяются две методики цервикотомии. Простая цервикотомия используется только для формирования шейного пищеводно-желудочного анастомоза. Двусторонняя цервикотомия преследует цель не только создание анастомоза, но и осуществление шейной лимфаденэктомии.
По данным одних исследователей, расширенная лимфодисекция существенно улучшает прогноз, повышая пятилетнее выживание с 25-30% до 50-70%. Другие авторы указывают, что расширена лимфодисекция улучшает результаты только у больных с относительно небольшим количеством регионарных метастазов. На ранних стадиях рака или в случае запущенного процесса расширена лимфодисекция преимуществ не было. А некоторые специалисты вообще сомневаются в достоверности полученных положительных результатов и высказываются против преждевременных категорических заявлений в пользу широкой лимфодисекции.
Эти сомнения подкрепляются и соображениями иного плана. Расширенная лимфодисекция тремя доступами сочетается с увеличением частоты послеоперационных осложнений. Есть свидетельства, что риск осложнений повышается более чем вдвое – за счет повышенной кровопотери, длительной внутриплевральное лимфорея и экссудации чаще развиваются гнойные осложнения. Одним из самых частых неблагоприятных последствий шейной лимфодисекции является нарушение функций гортани и глотки за повреждения возвратных нервов. По некоторым данным, это наблюдается в 45% больных. Паралич возвратных нервов способствует повышению количества легочных осложнений и очень ухудшает отдаленные функциональные результаты: у больных наблюдаются длительные расстройства глотания и речи, могут длиться многие месяцы и даже годы.
Отрицательным моментом этих операций также проблема шейного пищеводного анастомоза. Хотя его несостоятельность и не является тяжелым осложнением, как несостоятельность внутригрудного анастомоза, но частота такой несостоятельности очень велика. Об этом свидетельствует большинство работ. Например, Чиссов с соавторами сообщали, что из-за высокой частоты несостоятельности анастомоза на шее, завершенность лечения в их клинике составляет 65%, то есть после операций только 2/3 больных получают возможность принимать пищу естественным путем. Это подтверждают и другие работы. В связи с этим разрабатываются дополнительные меры, направленные на повышение надежности анастомоза, а некоторые хирурги параллельно с наложением шейного эзофаго даже вынуждены накладывать дополнительную еюностому, чтобы обеспечить запасной путь питания больного.

Трансхиатальная эзофагектомия
Трансхиатальний доступ. Доступ к пищеводу без торакотомии всегда интересовал хирургов меньшей травматичностью. Еще в 1913 г.. Денк разработал трансхиатальну езофагектомию, которая предусматривала выполнение лапаротомии с диафрагмотомии и цервикотомии.
Мобилизация пищевода производится как снизу, через рассеченную диафрагму, так и сверху, через разрез на шее. После мобилизации пищевод вытягивается на шею вместе с желудком, что транслоцируется, после чего осуществляется удаление пищевода и формирования пищеводного анастомоза.
В СССР приоритет этой операции всегда отдавался А. Савиных, который с 40-х годов начал использовать упрощенную модификацию операции в случае кардиоэзофагеального рака, выполняя лишь лапаротомию и диафрагмотомии.
Сегодня трансхиатальна езофагектомия по методике Денка имеет огромное количество поклонников. Чаще всего ее выполняют по поводу рака кардии и нижней части пищевода. Большинство авторов утверждают, что по сравнению с торакальным или Торакоабдоминальные доступами, в этом случае снижается травматичность операций. Особенно обращается внимание на преимущества операции у ослабленных и пожилых пациентов, а также при наличии у больных тяжелой легочной патологии.
Трансхиатальна езофагектомия с хорошими результатами применяется и в случае рака более высоких отделов пищевода. Для сокращения времени операции даже была разработана технология, при которой две отдельные бригады хирургов работают одновременно в цервикальной зоне и в брюшной полости.
Но преимущества трансхиатального доступа признаются далеко не всеми. Некоторые хирурги считают, что в случае рака средней трети стоит прибегать к торакотомии, а к трансхиатального доступа – только у больных с сопутствующей патологией со стороны органов дыхания. Другие опытные специалисты вообще сомневаются в возможности выполнения подобных операций, если их проводить с соблюдением всех онкологических принципов.
Кроме того, тупое выделение пищевода всегда связано с риском интраоперационных осложнений, к которым относят: раскрытие одной или обеих плевральных полостей, повреждения бронхов и тяжелые, порой летальные, кровотечения из-за разрывов непарной вены, отрывы аортальных ветвей. По данным некоторых хирургов, не менее 5% больных в ходе таких операций нуждаются в срочной торакотомии.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here