Диагностика медикаментозной аллергии

0
27

Доктрина полихимиотерапии, которая доминирует в современной медицине, кроме известных преимуществ, имеет и определенные недостатки. Главный из них – это многочисленные побочные действия лекарственных препаратов (ЛП).
С позиции аллергологии, быстрое развитие химиотерапии заболеваний является достаточно опасным. Ведь с ростом номенклатуры и количества фармацевтических средств растет и количество побочных реакций на лекарственные препараты. Тем более, что человек разными способами контактирует со многими другими химическими веществами – на производстве, в быту, принимает их с пищей и тому подобное. Эволюционно приспособиться к этому человек не успел. По данным зарубежных специалистов, до 5% больных в стационарных медицинских учреждениях мира находятся там именно вследствие побочного действия ЛП. В США, например, ежегодно регистрируют более 100 000 случаев побочных реакций, опасных для жизни.
Следует заметить, что в развитых странах ответственно относятся к применению ЛП, чем в Украине: сегодня по рецепту и без рецепта врача можно получить любые лекарства, сейчас больше, чем врачи, “лечат” провизоры и фармацевты, и сами больные благодаря многочисленным публикациям в различных изданиях неосмотрительно применяют различные препараты. Тогда как в большинстве стран получить ЛП непросто, и даже безрецептурные формы лекарств больной получает, как правило, после рекомендации врача.
Вопросу побочного действия ЛП за рубежом уделяется значительно больше внимания. Существует Международная программа Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) с мониторирование ЛП, вопросы безопасной химиотерапии внесены международным стандартам качественной медицинской практики (Good Medical Practice), качественной лабораторной практики (Good Laboratory Practice), качественной клинической практики (Good Clinical Practice). Эти вопросы постоянно освещаются на семинарах Международного фонда по эффективных и безопасных лекарств и тому подобное.
В Украине же осуществлено только начальные, в основном, формальные шаги в этом направлении: издано несколько приказов Минздрава по регистрации побочных реакций, создан Центр регистрации, проведено несколько семинаров. Однако есть много оснований утверждать, что эта деятельность неизвестна подавляющему большинству медицинских работников, указанный Центр не имеет надлежащих финансовых и правовых возможностей, вследствие чего произвол с применением ЛП продолжается.
К сожалению, в нашей стране усилия, направленные на регистрацию, изучение, предотвращение, диагностику побочного действия ЛП, несоответствующие усилиям, направленным на продвижение их на медицинский рынок. Что и понятно: здесь действуют финансово мощные фармацевтические фирмы, а борьба с негативными явлениями химиотерапии у нас, к сожалению, проводится силами отдельных лиц. Хотя эта проблема стоит иного отношения к себе.
Существуют различные классификации побочного действия ЛП. Наиболее употребительные лекарства вызывают медикаментозную аллергию, дисбактериоз, тератогенные, эмбриотоксические и мутагенные явления. В этой статье хотелось бы обратить внимание на проблему лекарственной аллергии (МА) как один из наиболее распространенных и опасных проявлений побочного действия ЛП.
Жаль, что в последнее десятилетие практически исчезли отечественные работы, посвященные проблеме МА, поэтому приходится цитировать зарубежные публикации или отечественные прошлых лет. Так, по данным некоторых стран, МА регистрируется в 8-12% лиц, лечатся, лекарственные средства вызывают гибель 0,1% пациентов терапевтического и 0,01% – хирургического профиля. По данным Российского центра по изучению побочного действия ЛП, до 70% всех побочных реакций на ЛП имеют аллергическое происхождение, смертность от них достигает 0,005%. По данным Н. Астафьевой, Л.А. Горячкина (2003), МА регистрируется в 3,0% женщин и 1,4% мужчин – жителей городов и соответственно в 2,0% и 1,1% – крестьян. Главным образом МА регистрируется среди людей в возрасте 31-40 лет. В 40-50% случаев МА возникает на введение антибиотиков.
По результатам наших исследований в Винницкой области, проведенных в 1981-1992 годах, МА регистрировалась в 1,38% детей и 2,24% взрослых. Среди лиц, имеющих профессиональный контакт с лекарствами (фармацевтические, медицинские работники), частота МА достигает 30%.
Известно, что наличие МА у больных является значительной преградой в эффективном лечении заболеваний. Это имеет не только сугубо медицинские, но и негативные экономические последствия, поскольку при этом возрастает стоимость лечения, расходы на пребывание таких больных в стационаре, оплата по временной или стойкой утрате трудоспособности и тому подобное.
Возникновение МА во многом бывает связанным с неверным назначением ЛП: не учитывается перекрестная гиперчувствительность, неправильно избирается режим лечения, злоупотребление полихимиотерапией тому подобное.
Таким образом, есть основания для изменения в нашем государстве и здравоохранении отношения к применению ЛП, предотвращения осложнений химиотерапии, раннего их выявления, в частности МА. Радикальное решение этой проблемы требует мер общего и индивидуального порядка. Относительно первых, то они должны учитывать изменение правил продажи ЛП, дальнейшего повышения их качества, улучшения преподавания предмета в медицинских вузах и училищах, категорический запрет применения ЛП и биологических препаратов как консервантов или добавок к продуктам питания людей, животных и птиц, во время заготовки крови и ее препаратов; проведение широкой разъяснительной работы среди населения, внедрение стандартов лечения заболеваний без лишней полипрагмазии, более тщательное обследование больных перед фармакотерапией и тому подобное.
Индивидуальные меры должны осуществиться непосредственно медицинскими работниками и больными. При этом первые должны осознавать полную меру ответственности за назначение ЛП, а вторые – взвешивать пользу и опасность их употребления. Можно предположить, что уже в ближайшее время в нашей стране будут возникать и множиться судебные иски к медицинским работникам. Следует быть готовым и к этому.
Что касается лично наших скромных возможностей, то мы были в числе разработчиков приказа МЗ и АМН Украины № 127/18 от 02.04.2002 года, которым предложено этапную диагностику МА в учреждениях здравоохранения. К сожалению, этот приказ не дошел до большинства медицинских работников Украины, поэтому ситуация с предотвращением и ранним выявлением МА не улучшается. Хотя внедрение упомянутого приказа не требует дополнительных ассигнований, штатных должностей или дорогостоящего оборудования.
Напомним основные аспекты приложении к этому приказу, касающиеся выявления МА. Диагностика МА должна проводиться 4 этапа. Первым этапом является сбор целенаправленного анамнеза, который (при наличии определенной квалификации) позволяет не только отделить МА от других видов побочного действия ЛП (токсичных, Псевдоаллергический и т.д.), но и определить круг ЛП, которые могли повлечь МА. Второй этап – кожные пробы. Этот метод, основанный почти 100 лет назад Паулем Эрлихом, остается самым популярным методом диагностики МА. С тех пор ученые отмечали многочисленные его недостатки, однако он продолжал существовать. В Украине никогда не получалось директивных или инструктивно-методических документов по диагностике МА, хотя кожные пробы применяются практически во всех медицинских учреждениях, причем по разным показаниям и в разном исполнении. Наиболее часто для этого используются скарификационные пробы. Растворителем лекарств чаще всего является физиологический раствор, не проводятся контрольные тестирования и тому подобное. Кое-где проводится внутрикожный тест, который является не лучшим средством сенсибилизации к препаратам и имеет определенную опасность по развитию анафилаксии.
Ниже приводим перечень недостатков кожного тестирования с лекарственными препаратами, которое проводится в наших медицинских учреждениях:
1. Подавляющее большинство лекарственных препаратов являются гаптенами – неполноценными аллергенами. Полноценности как аллергены они приобретают только в случае связывания с альбуминами сыворотки крови. В связи с этим воспроизвести на коже иммунологическую реакцию, адекватную той, что происходит в организме больного МА, не удается.
2. Практически все препараты в организме проходят ряд преобразований (для пенициллина известно до 100 метаболитов). Сенсибилизация возникает чаще именно в метаболитов лекарственных препаратов, поэтому на начальную форму этого препарата (а именно с таким раствором проводится тестирование) аллергии может не быть.
3. Растворение препарата в лечебных учреждениях осуществляется, как правило, нестандартизированными растворами, (за счет щелочной или кислой реакции раствора) часто приводит к ложноположительных результатов.
4. Кожные тесты, применяемые для диагностики, имеют существенные недостатки: скарификационные тест не позволяет учитывать количество аллергена, введенного в кожу, поскольку глубину и длину скарификаций трудно унифицировать. Ошибки при оценке теста могут также быть связаны с повреждением капилляров кожи, ее раздражением, в связи с чем этот тест дает большое количество ложноположительных реакций. Внутрикожный тест является малоспецифичним и относительно опасным (описаны случаи смертельных анафилаксий через его проведения).
5. В отличие от существующей в аллергологии доктрины, не проводится негативный и позитивный контроль (с растворителем и раствором гистамина соответственно). Это не позволяет выявить повышенную реактивность или, наоборот, ареактивность кожи, то есть делает недостоверными результаты кожного тестирования.
6. Не всегда есть понимание того, что постановка кожных проб с лекарственными препаратами возможна только в случае IgE-зависимых аллергических реакций (в случае 4-го типа аллергических реакций по классификации Джелли и Кубса возможна постановка пластырные проб).
Несмотря на недостатки кожной диагностики МА, мы устранили те недостатки кожных проб с лекарственными препаратами, на которые можно было повлиять, а именно:
1. За счет модификации растворителя способствовали превращению диагностического раствора лекарственного препарата с гаптена в полноценный аллерген.
2. Стабилизировали физико-химические качестве растворителя. Для этого нами применяется стандартная фармакопейная жидкость для аллергенов с постоянными препаратами.
3. Осуществляем контрольное тестирование с растворителем и 0,01% раствором гистамина.
4. Применяем кожный тест уколом, который является унифицированным и наиболее употребляемым в мире. Он наиболее технологический, практически исключает неспецифические реакции за счет раздражения кожи, реакции ее сосудов. Из кожных тест уколом считаем наиболее безопасным. По сравнению с скарификационные тестом он является специфическим. Среди его преимуществ – большая эстетичность и меньше травматичность, что важно при обследовании детей. Все это делает тест уколом самым распространенным в мире методом кожного аллергологического тестирования. Для повышения его информативности мы создали оригинальный ланцет с эксцентричным копьем, который, вращаясь вокруг оси, улучшает доступ раствора в кожу (ротационный тест уколом).
Сейчас все указано выглядит стандартного набора для диагностики МА со всеми нужными государственными разрешениями и сертификатами. Приблизительная стоимость обследования одного пациента 1 гривны. Однако при этом следует помнить, что кожная диагностика медикаментозной аллергии имеет ограниченную информативность и может расцениваться только как экспресс-метод.
Как третий этап диагностики МА мы предлагаем провокационный метод. Достаточно давно он применяется в виде подъязычного введения соответствующих ЛП, но в таком виде он не является безопасным. Сейчас мы апробируя водно-полимерные пленки (диаметром до 5 мм), в составе которых содержится раствор соответствующего лекарственного препарата. Пленки могут наноситься на слизистую оболочку носа, десен (особенно в стоматологической практике).
Четвертым этапом диагностики МА должны быть лабораторные методы. Они могут применяться при наличии противопоказаний к каждому и провокационного тестирования с ЛП и необходимости в этом; в спорных, сомнительных или сложных случаях. Литературные данные и собственный многолетний опыт (ввиду реальные возможности наших медицинских учреждений) свидетельствуют, что в качестве таких тестов могут быть предложены реакция ингибирования миграции лейкоцитов (микрометод в капиллярах), реакция специфического выявления гистамина, реакция бластной трансформации лимфоцитов (микрометод), иммунотермистометрия т.д. . К сожалению, самый важный в аллергологии лабораторный метод этиологической диагностики – иммуноферментный – не приобрел развития относительно МА (насколько нам известно, существуют только наборы для диагностики гиперчувствительности к пенициллину).
Безусловно, мы не настаиваем на исключительно приведенной выше последовательности и технологии ранней диагностики МА. Ее нужно совершенствовать, объективизировать, по возможности автоматизировать и тому подобное. Следует наконец повернуться лицом к этой проблеме, прежде всего определить ее актуальность и важность, начать тщательно регистрировать и изучать все аспекты побочных реакций на ЛП и в частности проблему МА, а поэтому и совершенствовать химиотерапию заболеваний. Этим выполним одну из основных лекарственных заповедей: “Не навреди!”.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here