Диагностика лечебной тактики в детской нейрохирургии

0
33

Вопросы медицинской этики в детской нейрохирургической практике довольно своеобразны. Они обусловлены прежде всего возрастом больных, спецификой поражений нервной системы, необходимостью обсуждения и решения вопросов диагностики лечебной тактики, прогноза заболеваний.
На сегодня отсутствие четких юридических прав ребенка во взаимоотношениях врача и пациента (защищенных лишь Конвенцией по правам ребенка) требует введения дополнительного субъекта этих взаимоотношений – родителей ребенка. Наличие у значительного числа больных грубых врожденных пороков развития, злокачественных опухолей нервной системы, различных расстройств психической деятельности и интеллектуального развития, сложности прогнозирования отдаленных последствий лечения значительно усложняет такие контакты. Здесь большое значение приобретает уровень профессиональной подготовки врача, его опыт, авторитет, такт и умение объективно прогнозировать течение болезни и по достоинству оценить состояние пациента.
Оказание неотложной помощи, подготовка и проведение плановых вмешательств – разные вещи. В случае неотложных вмешательств, когда в первую очередь стоит вопрос о сохранении жизни (черепно-мозговая травма, родовая травма, внутричерепные кровоизлияния, острая дисфункция ликворошунтирующих систем и т.п.), этические, профессиональные и юридические требования практически однозначны – срочная помощь должна оказываться в обязанности “обязательному порядке. Даже при отсутствии родителей или их отказа от операции решение принимается в пользу больного (достаточно выводов трех врачей).
Другая ситуация наблюдается в случае хронических заболеваний и планового хирургического лечения. Характер процесса, длительность болезни, качество жизни и степень инвалидизации больного после операции определяют различные подходы к решению вопросов о целесообразности оперативного вмешательства. Эти вопросы решаются при непосредственном участии родителей больного и зависят от опыта, квалификации врача, технического оснащения службы, желания и возможностей отца и матери. В частности, в случае тяжелых врожденных пороков нервной системы возможность прогнозирования физического и интеллектуального развития ребенка, возраст родителей, их финансовые возможности, состав семьи, религиозные взгляды и технические возможности лечебного учреждения становятся определяющими для принятия заключения о целесообразности операции.
Ситуации, возникающие в случае диагностики аномалий развития нервной системы у плода и в случае рождения ребенка с этими дефектами, настолько сложны, что задерживают принятие однозначного решения. Степень выраженности дефекта, репродуктивный возраст родителей, уровень и подготовка специалистов и другие аспекты определяют тактические подходы к решению вопросов беременности матери и лечения ребенка.
Современное развитие науки позволяет диагностировать пороки развития, в частности невральной трубки, во втором триместре беременности с повышенного содержания альфа-фетопротеина и ацетилхолинэстеразы в сыворотке крови матери и в амниотической жидкости. Хотя характер и выраженность пороки развития невральной трубки эти методики уточнить не могут. В третьем триместре беременности исследования с использованием ультразвукового сканирования и магниторезонансной томографии позволяет уточнить характер недостатки (спинальная или церебральная дизрафия, гидроцефалия и др.). Если степень дефекта настолько выражен, что реальная перспектива развития нервной системы отсутствует (в частности в случае аненцефалиту), вопрос о медицинских показаниях прерывания беременности решается однозначно.
Сложной является ситуация при дизрафия и гидроцефалии, когда наличие недостатков не вызывает сомнений, однако степень ее выраженности может быть разным и выяснить его невозможно. Современный уровень развития нейрохирургии позволяет сохранить жизнь, но не может обеспечить его качество. Ребенок будет инвалидом. В этом случае за прерывание беременности “голосуют” не только будущие материальные затраты на содержание ребенка-инвалида, но и моральную нагрузку на родителей по его воспитанию и содержанию, которое часто приводит к распаду семьи, отказа от ребенка. Однако отсутствие на современном этапе возможности четко дифференцировать наличие дефекта развития нервной системы, спрогнозировать “перспективность” развития плода, а также учета таких факторов, как возраст родителей, долгожданная беременность и т.п., могут свидетельствовать в пользу рождения ребенка.
Появление на свет ребенка с дефектом развития нервной системы ставит новые этические вопросы и перед родителями, и перед врачами. Если степень дефекта умеренный и перспективность нормального развития ребенка высока, вопросы хирургической помощи обычно решаются однозначно. Ситуацию может усугубить лишь позднее обращение за специализированной помощью, обусловленное недостаточной осведомленностью медицинского персонала о современных возможностях детской нейрохирургии, когда прогрессирование процесса (гидроцефалия) или осложнение основного заболевания (ликворея, менингиты) делают пациента малоперспективным. Наглядным примером подтверждения этого является врожденная прогрессирующая гидроцефалия. По данным Международного общества детских нейрохирургов, в течение первого года жизни без хирургического лечения умирает 75 процентов таких больных, а из тех, кто выжил, 85 процентов страдают от грубых психических и физических нарушений.
Гораздо больше проблем в случае грубых дефектов развития нервной системы, когда хирургические манипуляции способствуют сохранению жизни больного, но не сохраняют его достаточное качество. Возникают проблемы этического характера: сохранить жизнь ребенка-инвалида (возможно, уменьшив степень инвалидизации) или отказаться от хирургической помощи вообще, фактически совершив пассивную эвтаназию?
Эти вопросы встают перед родителями и хирургами, поскольку ребенок не может принимать участие в решении своей судьбы.
С лекарственной, профессиональной точки зрения, любой больной, независимо от возраста, тяжести и характера болезни, должен получить весь современный арсенал медицинской помощи для сохранения жизни. Отказ в предоставлении помощи медицинским работником является уголовным преступлением, а с религиозной точки зрения – тяжелым грехом. В то же время, только врач четко представляет, на какие физические и моральные страдания он толкает больного в дальнейшей жизни.
Возникает вопрос: могут врач и родители решать – жить или умереть такому ребенку? Ведь с прагматической точки зрения, ребенок-инвалид часто является бременем для семьи. Однако на нынешнем этапе развития нашего государства однозначного ответа на эти вопросы нет.
Возможно, дальнейшее развитие науки и техники позволит прогнозировать и предотвращать рождению детей с дефектами формирования нервной системы, а развитие медицины – исправлять эти нарушения, однако этические вопросы все равно будут возникать.
С прагматической точки зрения, грубая недоношенность, тяжелая степень внутричерепного кровоизлияния и гостиной нарушения, с одной стороны, указывают в пользу пассивной эвтаназии. С другой стороны, отсутствие четких прогностических критериев, моральные и юридические аспекты склоняют к проведению всего комплекса лечебных мероприятий, включая нейрохирургические, для сохранения жизни новорожденного, возможно, даже тяжелого инвалида. Где золотая середина, когда отказ от активной медицинской помощи является благом для пациента и общества? Достижения медицины по сохранению жизни новорожденных немалые, но они формируют особую группу населения – инвалидов детства. Группу, которая не приносит обществу дивидендов и постоянно требует затрат на свое существование. Оправдано ли это?
Этические и прагматические вопросы остро стоят сегодня и в детской нейроонкологии. Это высокая частота злокачественных форм опухолей (по разным данным, 40-60 процентов), которые часто локализованы в срединных структурах мозга, исключает их радикальное удаление, высокая послеоперационная летальность (обратно пропорциональна возрасту больных), дорогостоящий комплекс комбинированной терапии и одновременно с этим – относительно низкий уровень качества жизни ребенка с его небольшой продолжительности.
Для больных с доброкачественными опухолями центральной нервной системы проблема ясна. Решение в пользу оперативного вмешательства определяется только степенью риска операции, техническими возможностями и опытом хирурга. Несколько иная картина в случаях злокачественных новообразований. В случае оказания помощи таким пациентам есть две тенденции. Одни специалисты ограничиваются биопсией для подтверждения диагноза и, при необходимости, паллиативные операции с последующим проведением лучевой, химио- иммунотерапии. Другие исповедуют более агрессивную тактику, направленную на максимально возможное удаление массы опухоли с последующей комбинированной терапией. Качество жизни при первом подходе к проблеме злокачественных опухолей чаще выше, но продолжительность жизни длиннее во втором случае.
Если взрослый пациент сам может сделать выбор, когда каждый месяц или год жизни с хорошим качеством становится определяющим, то для детей эта проблема стоит острее. Решение родителей становится определяющим в выборе тактики лечения, перспективности дальнейшего существования больного, материальных затрат на его комбинированное лечение.
Врачебная этика сталкивается с грубыми реалиями жизни, и только авторитет врача, жизненный опыт, такт и профессиональная подготовка могут склонить чашу весов в ту или иную сторону. Поэтому вопрос этики в детской нейрохирургии указывают на чрезвычайную сложность проблемы, неоднозначность мнений и подходов, которые требуют дальнейшего обсуждения.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here